Tisztelt Kollégák!                                                                                                                                                                       

Bizonyára több olyan területe van a gyermekgyógyászatnak, ahol többé vagy kevésbé le vagyunk maradva a nemzetközi  élvonaltól. Én mint aktív gyermekgyógyász és fül-orr-gégész most a fülbetegségekről szeretnék beszélni, mert szerintem ezen a területen nagy a probléma.

Mondhatja valaki, hogy mi közük a gyerekgyógyászoknak a fülhöz, és ezzel már meg is érkeztünk a dolog lényegéhez.

A fülbetegségek a gyerekek leggyakoribb bajai közé tartoznak, és az átlagos magyar gyerekgyógyász mégsem tesz meg eleget azért, hogy uralja ezt a problémakört.

Ebből az óriási szakmai deficitből, mely szinte a teljes gyermekgyógyász-társadalomra jellemző, a bizalommal ránk bízott gyermekeknek rengeteg szenvedése, szüleiknek rengeteg kellemetlensége, ijedtsége, bosszúsága, költsége  származik. Nem feltétlenül kellene ennek így lennie, ha a másik szakmámban kollégáim, a fül-orr-gégészek, gyermek-fül-orr-gégészek követték volna a nemzetközi orvostudomány  gyakorlatának fejlődését, és távolodnának az invazív eljárásoktól. Ennek feltétele lenne a gyermekfülészet belgyógyászati módszereinek folyamatos elsajátítása. Egyre nyilvánvalóbb, hogy a sebészeti beavatkozások elkerülése nem érdeke a mai magyar egészségügynek. A deficites kórházak egyik legkönnyebb bevétele származik a fölösleges mandula-, orrmandulaműtétek ezreiből, és tudjuk, hogy a fülészek anyagi biztonsága sem független ezektől a beavatkozásoktól.

22 évvel a rendszerváltás után végre hazánkban is új korszakba kell lépnie a pediátriának, és a tőlünk nyugatra lévő országokhoz hasonlóan meg kell tanulni a mindennapos gyermekfülészeti betegségek kezelését! Ausztriában, Angliában, Amerikában elképzelhetetlen, hogy egy fülfájós gyerek láttán a gyermekorvos széttárja a karját és beutalót ír.

Ideje lenne a fülbetegségek misztifikációját beszüntetni. A gyerekfül a mindennapokban összesen ötféle betegségben szenvedhet.

Ez már nem fér bele a legsokrétűbb szakmába?

A probléma egyik sarokköve, hogy a magyar gyerekorvosok nem kérdőjelezik meg azokat a kezelési módszereket, amelyeket a magyar fül-orr-gégészek alkalmaznak a mindennapos akut fülgyulladásokra. Elhiszik, hogy a gennyes fület, az arcüreget  föl kell szúrni, hogy a gyulladt hallójáratot ki kell tömni, két fülgyulladás után az orrmandulát ki kell venni. Márpedig ezt csak a magyar, meg persze a tőlünk keletre lévő szaktársak csinálják,  az osztrákok például már nem! A szerves fejlődés úgy tudna létrejönni, ha a fülészek vennék észre a fülészet fejlődését, de ez sajnos csak a legbonyolultabb sebészeti módszerek esetében valósul meg elfogadható mértékben, a mindennapi betegségek módszerei esetében nem. Ennek egyik nem elhanyagolható oka, hogy ezeket nyugaton nem is a fülészek kezelik, fülészeti konferenciákon ilyenekről nem esik szó.  Ott a gennyes középfülgyulladás belgyógyászati betegség. Gyógymódja az antibiotikum. Persze rendes napi adagban és időtartamban.

17-18 évvel ezelőtt az egyik gyógyszergyár új antibiotikumot vezetett be Magyarországon. Annak idején a Heim Pál Kórházban dolgoztam. Multicentrikus klinikai vizsgálatot szerveztek, persze főleg marketing célból, gennyes középfülgyulladás kezelésére.  A 20-25 oldalas, Angliában készült protokollban nem volt hová beírni a paracentézis megtörténtét. Ez húsz éve Nyugat-Európában már nem is merült fel mint az akut gennyes középfülgyulladás kezelésének része.

Nekem kellett akkor megtartanom az előadást erről a felmérésről egy gyermekfülészeti konferencián. Nem volt benne semmi új, csak annyi, hogy a felszúrt és felnemszúrt  fülű gyermekek azonos arányban és gyorsasággal gyógyultak meg, ha az előírt mennyiségben kapták az antibiotikumot.

Hozzászólás nem volt, és azóta sem sokat változott a helyzet: tömegével szurkálják szerencsétlen gyerekek fülét.

Szerintem ezt a gyermekgyógyászok jobban tudnák csinálni.

Ki kell terjesztenünk a gyermekgyógyászatot a fül, az orr és melléküregei, a torok alapos vizsgálatára és kezelésére. Ehhez szükség van néhány  fontos feltételre.

Technikai feltétel az otoszkóp használatának elsajátítása. Ez nyilván nem megy magától, de sokkal  egyszerűbbnek tartom, mint a fonendoszkópban hallott sokféle hang értékelését.

Végig kell gondolnunk a felfedezett betegségek belgyógyász által is alkalmazható kezelési módjait.

Fiatal orvos koromban természetes volt a köhögős, krónikusan náthás gyermekek arcának melegítése infralámpával, esetleg gőzöléssel. Ma ez szinte teljesen elfelejtődött, pedig a náthás, köhögős gyerek antibiotikumtól nem fog meggyógyulni. Ha viszont napi háromszor megmelegítjük az arcát, sokkal előrébb jutunk.

A lokális antibiotikumnak szteroiddal főleg a hallójárat gyulladásaiban van szerepe, a szteroidnak magában krónikus orrmelléküreg-gyulladások válogatott eseteiben.

Ideje lenne a fülbetegségek kezelésében is átlépnünk a sebészetiből az antibiotikus korszakba, mely szerencsésebb országokban a múlt század második felében már kiteljesedett.

A szakirodalom szerint első alkalmazandó antibiotikum az amoxicillin, erről néhány szót.

Talán még emlékszünk itt néhányan arra, hogy a penicillinszármazékokat háromszor adtuk, mert úgy tudtuk, hogy erre van szükség a megfelelő vérszint fenntartása érdekében. Aztán jöttek a cefalosporinok vagy az újabb makrolidok, és az amoxicillin és kombinációjának gyártói elterjesztették, hogy ezeket is lehet napi kétszer adni. Ezt az ajánlást azonban például Németországban összekötötték egy magasabb napi adag  javaslatával . Ez nálunk elmaradt. Ha a német gyerek 3x5 ml amoxicillin szirupot  kap, ezt nem kétszer 7,5-lel váltják ki, hanem kétszer tízzel. Nálunk nemegyszer az a lényeg, hogy egy üveg elég legyen a kezeléshez. Márpedig az üvegek számomra érthetetlen okból egyre kisebbek. Ez tapasztalatom szerint gyakran visszaüt, recidívához vezet, a recidívák pedig műtétek ezreihez.

Nagyon furcsa, hogy a kezelés hosszúsága országonként szintén eltérő. Véleményem szerint akkor nem tűnik fel az orvosnak a túl rövid kezelés gyakori sikertelensége, ha az indikációt nem előzi meg valódi mérlegelés. Ha a gyerekek jelentős részének eleve nem volt szüksége antibiotikumra, nem fogja az orvos észrevenni, hogy annak a csoportnak, amely indokoltan kapta a kezelést, általában nem volt elég az 5-6 nap. Búsás összegekért rendeznek fővárosi thermálhotelekben továbbképzéseket, ahol körzetben sose látott betegségek kezelését ecsetelik körzetben sose látott antibiotikumokkal. Ezzel szemben elvétve találkozom olyan tüszős mandulagyulladásra adott kezeléssel, mely tíz napig tartott volna, ahogy azt az egyetemen tanultuk. Véleményem szerint a mandulaműtétek legalább fele arra vezethető vissza, hogy az Augmentint és társait Magyarországon hétnapos dobozban árulják.  Gennyes középfülgyulladás kezelésére Amerikában kivétel nélkül 10 napig adják az antibiotikumot, és mióta átvettem ezt a szokást, meg vagyok róla győződve, hogy ez nagyon hasznos. Ha így járunk el, az első antibiotikum meggyógyítja az otitis purulentás esetek döntő többségét, és máris megspóroltuk a fülészhez küldés kellemetlenségét a gyereknek és szüleinek. Nem is beszélve a felszúrásról, pláne a ma már elfelejtendő mastoidectomiáról.

A mindennapi betegellátásban a fülfelszúrásnak nincs helye. Ez döbbenetes kijelentésnek hangzik, de higgyék el a kedves Kollégák, hogy boldogabb országokban ez nem tabudöntögetés, hanem közhely!

A hólyagos dobhártyagyulladás vírusbetegség, mely néhány órán át tartó intenzív fájdalommal jár. A rendszerint már nem panaszkodó gyermek kezelést nem igényel, a hólyag megnyitása semmilyen előnnyel nem jár.

Az akut savós középfülgyulladásban genny nincs a dobüregben, felszúrni nincs miért.

Az akut gennyes középfülgyulladás kezelése az antibiotikum. Mint említettem, a gennygyülem megnyitása a gyógyulási arányt nem javítja. A fájdalomcsillapítás orális és lokális fájdalomcsillapítóval ésszerűbb.

Külön előadást igényelne a savós középfülgyulladás. Itt csak abból a szempontból említem, hogy mivel a betegséget a fülkürt működési zavara okozza, a külső megnyitás 1-2 napos átmeneti javulást okoz, mely nem lehet indoka a sokszor altatásban, máskor ordító gyereken elvégzett kisműtétnek.

Az a kolléga, akit talán sikerült az eddigiekben meggyőznöm arról, hogy a nap mint nap észlelhető fülbetegségek kezelésében nincs szerepe a fülészeti kisműtéteknek, most már  nyugodt lelkiismerettel kézbe veheti az otoszkópot, és nekiláthat a látottakkal való ismerkedésnek.

Szerintem a gyermekgyógyászat szakmai vezetőinek a felelőssége, hogy felismerjék, fokozatosan a gyermekgyógyászati ellátás részévé kell tenni a fülbetegségek kezelését. Talán nem várható el a mai professzoroktól, hogy – ha eddig ez nem történt meg – ezután sajátítsák el az otoszkóp felelősségteljes használatát, de az igen, hogy ezt a hiátust appercipiálják, és a fiatalabb generációk számára kötelezővé és lehetővé tegyék a fülbetegségek felismerésének és belgyógyászati módszerek alkalmazásával való kezelésének megtanulását.

Végül engedjék meg Kedves Kollégák, hogy előadásomat édesapám emlékének ajánljam, aki 30 éve halt meg. Ötvenhárom-négy évvel ezelőtt 1-2 alkalommal felszúrta a fülemet, ami akkor a nemzetközi elveknek megfelelő kezelés volt, de biztos vagyok benne, hogy ma már ő sem ezt a megoldást választaná.

olvasói kommentár       

Kedves Tibor!

Köszönöm a feltett gyermekfülészeti-gyermekgyógyászati előadást!

Mint gyakorló intenzív osztályos orvos, aki ezer éve az antibiotikumrezisztenciából írta a szakdolgozatát és nem elhanyagolhatóan 3 kisgyermek (nagymandulájú, nem beteges, volt anyatejes, ámde pici korukban időnként fülfájós) édesanyja nagyon hasznosnak tartottam a könnyen hozzáférhetővé tett fontos alaptéziseket.

Üdvözlettel:

Dr Berta Gabriella IBCLC

vissza a bloghoz