Ez az előadás Siófokon hangzott el a Dél-Dunántúli Gyermekgyógyász Szekció konferenciáján, 2014 októberben.

Talán nem tűnik helyénvalónak szakmai konferencián ilyen primitív betegségről mint a torokgyulladás, mandulagyulladás beszélni, de véleményem szerint komoly problémák vannak mind a kórisme felállításával, mind a kezelés mindhárom összetevőjével:

 Mint tudjuk, torokgyulladást, mandulagyulladást csak akkor kezelünk antibiotikummal, ha Streptococcus pyogenes okozza. Ilyenkor 10 nap penicillin a továbbra is érvényes előírás. Ha nem Streptococcus a kórokozó, antibiotikumot nem adunk, mert a vírusra nem hat, egyéb baktériumra elvileg hatna, de a betegséget ebben a betegségcsoportban nem rövidíti le.

A diagnózis ma Magyarországon szinte kizárólag klinikai: az orvos belenéz a torokba, és megmondja a kórokozót. Tapasztalatom szerint ez korántsem olyan megbízható módszer, mint azt önbizalmunk sugallná. Helyes lenne laboratóriumi módszerekre támaszkodni.

A torokleoltás technikailag egy napot vesz igénybe, hiszen 24 óra alatt a baktérium azonosítható, ha Streptococcusról van szó, antibiotikum-érzékenység kimutatására várni nem kell, hiszen ez a baktérium gyakorlatilag ismert ellenálló-képességű. Sajnos jelenleg a való  világban eltelik legalább 4-5 nap, de inkább 1, sőt 2 hét, mire visszakerül a lelet az orvoshoz, beteghez, ennyit nyilván általában nem lehet várni a kezeléssel.

Vérvételt természetesen nem lehet minden torokfájós gyereknél csinálni.

Szeretném hangsúlyozni, hogy ez nem szponzorált előadás, kizárólag a saját véleményemet mondom el. Ez pedig az, hogy a Streptococcus gyorstesztnek sokkal nagyobb teret kellene biztosítani a mindennapi ellátásban, mivel néhány perc alatt megbízható diagnózist tesz lehetővé, így elkerülhetővé teszi mind a fölösleges kezeléseket, mind a szükséges kezelések elmaradását.

 Térjünk át a kezelés buktatóira:

Milyen problémák lehetnek a korrekten felállított diagnózis alapján alkalmazott kezeléssel?  

Mint említettem, elvileg penicillint kellene felírnunk, de a világban elfogadottnak számít az amoxicillin, illetve penicillinallergia esetén főleg a makrolidok. Utóbbiak túlzott használata rezisztenciához vezethet, ahogy ez régebben Finnországban történt. Streptococcus pyogenes kezelésére klavulánsavval kombinált amoxicillin használata nem indokolt, bár hazánkban bevett gyakorlat. Ennek egyik oka lehet, hogy kisgyereknek adható amoxicillinszirupok gyakran nem kaphatóak, persze főleg azért, mert úgysem írja őket senki.  

Mint említettem, penicillin esetében egyértelműen 10 napos kúrára van szükség, de más antibiotikumok esetében kérdőjelek merültek fel az utóbbi időben.

Nézzük, mit ír erről a talán legtekintélyesebb amerikai gyermekgyógyászkönyv:

A hasonló presztízsű belgyógyászat nem említ lehetséges rövedebb tartamot 10 napnál:

Lássuk az adagolást. Kicsit alaposabban utána olvastam a hivatalos gyógyszeradagolási sémáknak, és elkeserítő helyzetet találtam. Egyik extrém példa a Zinnat, melynek hivatalos magyar leírása szerint legtöbb betegségben napi 2x5 ml szirupot kell adni 2 és 18 éves (!) betegnek egyaránt. Ez nyilvánvaló nonszensz.

750 mg-os amoxicillin tabletta jelenleg három fajta kapható. Az előírt legalacsonyabb (750 mg) és legmagasabb (6000 mg) adag között majdnem tízszeres a különbség. Kérdem én, a recept írásakor az orvos hogy döntse el, hogy napi 1 vagy napi 8 tablettára van szüksége a betegének, ha ebben nem kap pontos útmutatást? 

Penicillinből másfélszer annyit kell adni a szirupból minta teblettából.

Amoxicillin-klavulánsavból nálunk normál adag a 25-45 mg/testsúlykilogramm, 70 mg a megengedett maximum, Németországban pedig 80 mg/ttkg a normál adag. Magyar gyereknek kevesebb is elég?

A makrolidek hatékonyak Streptococcus ellen, de a háromnapos készítmények tapasztalatom szerint egyáltalán nem váltják be az ígéretet, hogy tíznapos penicilinnel egyenértékúek.

Mandulaműtétre véleményem szerint tehát szinte csak alvási apnoe esetén lehet szükség. Ilyenkor részlegesen szokás eltávolítani a légzési akadályt képző mandulákat.

Sajnos még mindig nem töröltük ki gondolatmenetünkből a gócbetegség fogalmát. Ebbe itt nem szeretnék belemenni, csak annyit, hogy angolul ilyen szó nem létezik, hogy góckeresés. Németül sem. Soha, sehol nem olvastam tudományosabb értekezést, mint hogy a múltkor is Pistinek kinőtt a haja, miután kivették a manduláját. Ez hazánkban rengeteg félreértésre, sőt, ki merem mondani, visszaélésre ad alkalmat.

Továbbbi indikáció elvileg, ha három év folyamán évi 3-4x Streptococcus okozta tonsillitise van valakinek megfelelő antibiotikus kezelés ellenére. Ez gyakorlatilag csak akkor fordul elő, ha a környezetben állandó fertőzőforrás bújik meg. Érdemes ilyenkor a családot, környezetet leszűrni, a Streptococcust eradikálni.

Végül innen küldöm üdvözletem a fül-orr-gégész kollégáknak ezzel a virágzó mandulafával, melyet a gyermekgyógyász kollégák ápolnak, csak részben önhibájukon kívül.